所谓长期护理(Long-Term Care，国际上简称LTC)，根据美国健康保险学会(HIAA)的定义，就是指“在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，譬如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。”世界卫生组织(WHO)认为，长期护理的目的在于“保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。随着世界上大多数国家人口结构老龄化进程的加快，长期护理逐渐被全球社会所熟知。虽然长期护理的对象可以是任何年龄的人，但通常是指老年人长期护理。

 

　　长期护理是21世纪包括中国在内的世界大多数国家社会保障必须关注的一个重点

 

　　进入工业化阶段的许多国家，为应对人口老龄化下的老年人口长期护理问题都先后颁布了一些长期护理法案。美国、法国先后于上个世纪的70、80年代开展了长期护理商业保险;荷兰于1968年颁布了长期护理社会保险法，随后，以色列于1986年、德国于1995年、卢森堡于1998年以及日本于2000年都颁布了社会化的长期护理保险法案。韩国也已于2008年实施了长期护理社会保险制度。其他一些欧洲经济合作与发展组织(OECD)国家，如英国、奥地利、澳大利亚、瑞典等则推行了以公共财政为主要责任的长期护理津贴计划。

　　美国著名的经济社会学家Bengtson指出①，发达国家在制定社会政策时都很重视将老年人的长期护理纳入其中，可以肯定，长期护理是21世纪各国政府和学术界一个重要的关注主题。可能部分政策制定者担心，如果制度性提供的正式护理服务多了将会削弱家庭参与护理照料。但研究表明②，事实并非如此，当政府或社会提供适当的正式护理时，非正式护理照料仍然能够保持它关键的角色。

　　据2011年4月份发布的“六普”数据显示，我国60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点。可见，21世纪的中国是一个不可逆转的老龄社会。一般来讲，由于生理、心理机能的下降，老年人延长的寿命更多的是属于健康状况不良的寿命，这就意味着老年人需要照护的几率更大。

　　对于已经推行长期护理制度的发达国家而言，21世纪面临的重任是在资金支付压力不断增加情况下如何进行LTC改革。而对于中国来说，关注的重点则是借鉴其他国家的经验，如何构建LTC制度。

 

　　中国老年人的长期护理已经由过去的家庭责任逐步演变为现实的社会问题

 

　　之所以提出这样的观点，主要基于以下几个方面的考量：

　　人口高龄化的速度超过了老龄化。据有关专家测算，我国80岁以上的高龄老年人平均每年以5.4%左右的速度增长，这个速度超过了60岁以上老年人口3.2%的增速。高龄老人己经从1990年的800万增加到2000年的1199万，到2010年将达到2077万，每年100万的速度增加，到2030年将增加到4031万人。③

　　家庭结构少子化、小型化。在中国，通过实行计划生育，对我国30年来家庭规模的小型化发挥着极其重要的作用。据有关研究数据显示，计划生育对我国减少人口增长的贡献系数是0.54。④这意味着计划生育在我国减少人口增长方面的作用超过了社会经济发展的作用。我国从1986年户均规模4.20人下降到2008年的3.16人⑤，核心家庭的比重在不断增加。无论在农村还是在城市，家庭逐渐小型化是一个不争的事实，而且城市家庭小型化的程度比农村更高。民政部及中国老龄委数据显示，城市老年人空巢家庭的比例已达49.7%。

　　女性就业率逐步提高。在传统农业社会里，往近处说，在计划生育政策推行之前，由于生育率高，子女很多，几代同堂是正常现象，养老基本上被限制在家庭和个人范围内，一般是儿子承担老年父母的经济提供，女儿承担父母的日常生活照料;每代都遵循着“男主外，女主内”的古训。所以，老年人的日常生活以及生病时的照料护理基本上都由下代的女性来负担。但是，随着社会的发展和经济体制的改革，女性“走出家门”已经成为一种不可阻挡的趋势。国务院2006年颁布的“妇女就业状况绿皮书”有这样几组数据：第一组数据是，2004年全国城乡就业总人口为7.44亿，其中女性为3.37亿，占44.8%，妇女就业总量比2000年的3.19亿增加了5.6%。第二组数据是，2004年城镇就业总人口为2.65亿，其中女性为1.14亿，占43.0%;城镇妇女就业总量比2000年增加了13.2%。随着经济的发展和妇女社会参与程度的提高，中国妇女就业的规模继续增加，日益成为劳动大军中不可或缺的重要组成部分。在女性就业过程中还表现出以下几个特征：第一，女性就业人员平均年龄增大。第二，女性就业增幅高于男性。第三，农村女性劳动参与率高于城镇。庞大规模的妇女走出家门就业，严重地冲击着传统的老年人长期护理照料由家庭来承担的模式。

　　患慢性病、重残老年人增多。随着我国社会经济的发展和医疗卫生的进步，我国人口的疾病谱正在发生显著变化：以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱已经被以慢性非传染性疾病以及与人们不良的生活方式密切相关的疾病为主的疾病谱所替代。“第三次国家卫生服务调查”报告得出结论：按患病人数计算居民慢性病患病率为123.3‰，城市和农村分别为177.3‰和104.7‰，城市是农村的1.7倍。按患病例数计算慢性病患病率为151.1‰，城市、农村分别为239.6‰和120.5‰，可见，城市是农村的2倍。城市地区1人患多种慢性病的人口比例高于农村;城市地区随人口规模的增加慢性病患病率增加，大城市的慢性病患病率约比中、小城市高30%左右。⑥老年人慢性病患病率是全国人口的3.2倍，伤残率是全国人口的3.6倍，平均住院时间为非老年人的1.5倍。⑦据“第二次全国残疾人抽样调查公报”，在全国残疾人口中，60岁以上的残疾人约有4416万人，占残疾人总数的53.24%;这比1987年调查时该年龄段残疾人数增加了2365万，占全国残疾人新增总数的75.5%;65岁及以上的残疾人口为3755万人，占残疾人总数的45.26%。⑧据笔者计算，全国重度残疾老年人共1244.42万人。⑨按年龄来划分，以70～74岁年龄段重度残疾老年人最多，其次为75～79岁年龄段。按残疾类别来划分，以多重重度残疾老年人最多，其后为视力重度残疾、听力重度残疾老年人次之。虽然肢体残疾上升幅度最大，但其重症程度不比多重残疾、视力残疾和听力残疾，居第四位。

　　总之，家庭结构小型化、女性普遍走出家门就业的现象与老年人口高龄化、老年慢性病盛行以及重残老年人剧增的状况构成了一对难以调解的矛盾。

 

　　中国老年人长期护理问题的紧迫性不容忽视

 

　　中国老年长期护理问题日益显现出来，并且到了政府和社会要认真对待、加以解决的关键时候。其紧迫性的认识来源于以下社会现实：

　　老年人自理能力整体下降，失能老年人剧增。2006年城乡老年人口生活状况调查结果显示⑩，在各项基本的日常生活能力中，有一项存在困难的老年人占总体老年人口的比重为10.2%，而占生活自理能力受损的老年人群体整体的43.4%;有两项困难老年人该两个比例分别是3.0%和16.1%，有三项困难老年人该两个比例分别是6.4%和6.2%。老年人生活自理能力受损主要还是以一项为主，多项交叉受损的情况也较为多见。目前，全国60岁及以上老年人口已超过1.67亿，据民政部预测，大约3000万以上的老人需要不同程度的家庭护理。其中，失能老人已经达到940万，农村就占700多万;部分失能老人约为1894万。

　　长期护理成本居高不下。有学者对长期护理所产生的直接成本进行了研究，结果显示{11}：其一，老年人余命照料费用高。我国一个65岁男性老人、女性老人、城镇老人和农村老人在其余生中需支付的日常照料的直接费用大约分别为5300元、6400元、9200元和4200元，总费用大约分别为7900元、8400元、11600元和6500元。其二，初始状态为伤残的老年人日常照料费用比同年龄能自理的老年人要高出2倍以上。比如，65岁、75岁、85岁和95岁的女性老人，这两组的费用分别为11067元与6236元、12949元和6170元、11787元与4966元、7024元与3067元。其三，临终前照料费用剧增。临终前1～3个月内需要完全照料的时间和相应的照料费用都急剧上升。据统计计算，65～80岁的老年人一般在2000～3000元之间。80岁之后下降到1000～2000元之间。如果老年人入住机构护理院，成本更高。上述只是考虑了老年长期护理的经济成本，如果再加上老年人疾病医疗的费用，可以想象出老年人自己及其家庭的经济压力该有多大。而且，我国医疗保险不支付长期护理费用，只支付重症(住院)特别护理以及急性护理。

　　长期护理服务供需严重失衡。如前文所述，目前，全国大约3250万以上的老人需要不同程度的家庭护理。其中，重度残疾老年人有1200多万人(包括失能老人940万)。据民政部统计{12}，截至2010年底，全国各类老年福利机构39904个，床位314.9万张，年末收养老年人242.6万人。按类型分，自理(完全自理)190.8万人，介助(半自理)35.0万人，介护(不能自理)16.8万人。收养半自理、不能自理老年人的数量占有护理服务需求老年人总数的1.6%。与发达国家养老床位占老年人总数7%左右的比例相距甚远。毋容置疑，我国老年长期护理的需求——供给状态出现了严重失衡。

　　因缺照料服务老年人自杀现象严重。有关研究显示，在2002～2008年期间，农村70～74岁年龄组的年均自杀率是47.05/10万。{13}城市老年人这个年龄组的年均自杀率在1991～1999年期间为13.39/10万，2002～2008年间上升到33.76/10万。{14}据研究，家庭纠纷导致老年人自杀更多由养老纠纷引发。民政部及中国老龄委数据显示，城市老年人空巢家庭的比例已达49.7%。在农村，大量青壮年外出打工，老人、孩子和中年以上的妇女在家的留守几乎成为常态,这无形中降低了家庭对老人的抚养能力。据中国社科院社会政策研究中心2008年在山西、陕西、甘肃农村的调查，70岁以上的高龄老人超过一半得自己照顾自己，或由配偶照顾。

 

　　中国长期护理正式制度安排要采取社会保险模式

 

　　商业保险的成本高。长期护理保险在我国应该是社会保险而不是商业保险，不仅因为商业保险在中国发展的历史还很短，而且因为长期护理保险在我国劳动者平均收入水平较低的条件下不适宜采用商业保险形式。进而，高成本的商业保险就难以达到老年人普遍需求长期护理服务“广覆盖”的特性。

　　目前市场上的商业健康险不提供长期护理服务。我国市场上的健康险大多是附加险，主要作为一种投资的形式存在，还谈不上提供长期护理服务。

　　社区养老服务普遍存在筹资难、效益低的状况。据在北京、上海养老服务市场的调研，个人经营的养老机构渴望政府投入，政府举办的养老服务希望吸引民营资本。至于养老服务质量，不仅消费者不满意，而且政府也不太满意。

　　综上，社会保险是最佳选择。从本质上来讲，社会保险是处理社会风险的一种社会互助行为，主要应该由社会成员以自己的收入、采取统筹互济的方式来解决，国家的主要作用是提供规则、组织管理以及一定的财政支持。

 

　　中国长期护理保险制度设计要符合中国国情并借鉴他国经验

 

　　试点先行。同韩国。2001年5月28日，韩国长期护理保险被正式提出。从2004年3月开始，长期护理制度实行委员会及实务企划团开始分阶段工作。第一阶段为2005年7月至2006年3月，6个地区试点;第二阶段为2006年4月至2007年3月，扩大到8个;第三阶段为2007年5月至2008年6月，试点再扩大到13个市郡区。2007年4月2日韩国国会全票通过“长期护理保险法”，4月27日该法公布。2008年7月1日，韩国“长期护理保险法”正式生效。

　　覆盖对象。学习德国，实行“护理保险跟从医疗保险”的原则。参保人为18～65岁国民。对符合条件的交不起保险费的特困者，实行减免政策。该项政策同美国、奥地利、德国、日本和韩国。规定65岁以下的参保者只有需要护理的重度残疾者和患特定疾病的人在发生长期护理费用时，才能够获取长期护理保险费的补偿。

　　筹资与支付。中国长期护理保险制度的筹资与支付方面在制定过程中应遵循如下一些基本原则：第一，资金筹集社会化，即三方(政府、企业和个人)供款制，同以色列、日本、韩国。笔者测算费率为1%，雇主雇员分担。第二，采取现收现付制，同德国、荷兰。第三，对家庭护理者提供适当津贴等，同德国和日本。第四，按护理等级来支付补偿费用，同奥地利、日本7个等级，德国、韩国仅有3个等级，以色列只有2个等级。第五，服务利用者自付一定比例的费用。同德国、日本、荷兰以及韩国。

　　服务方式与内容。根据国情，以居家护理、社区护理为主，机构护理为补充;以基本护理服务为主;东部等发达地区以提供护理服务为主;西部等欠发达地区以提供现金、实物给付为主。重视护理预防，同德国、荷兰及日本。

　　服务提供机构。公立机构、民间机构(营利机构与非营利机构)、护理互助组织都参与，这是世界大多数国家的共同做法，再辅之以有中国特色的传统家庭照料。

　　风险控制。我国长期护理保险(LTCI)的实施主体是市(县)、区(乡镇)以及街道(村)。所以，区(乡镇)要建立专门的护理审查委员会(由医生、护士和社会工作者组成)对每个申请人进行健康审查，需要不需要护理或需要什么程度的护理，推行长期护理制度的国家都有这样的资格审查组织。我国目前只能在医院检查。同时，还要每半年或一年一次对获得护理服务的老年人康复状况进行检查，防止道德风险产生，同德国、日本。护理保险基金放在医疗保险基金里，但要设立专户管理，以免医疗保险基金透支护理保险基金的问题产生，管理经费由护理保险支付，同德国。

　　质量监控。中国长期护理服务质量监管由市(县)政府的专门机构负责，并引入第三方质量评估体系，同日本。

 

　　中国长期护理保险三方支付的经济能力都在可承受范围之内

 

　　依据国际经验，以政府支付的保险费占30%(中央、地方财政各占15%)，假如我国企业和个人缴费比例各为0.5%，经过笔者测算，中央政府财政、地方政府财政(在试点先行的原则下，以人口老龄化程度较重、经济发展水平较高的北京市为例)、企业以及职工个人都有可承受的经济能力。

 

　　中国长期护理保险制度发展的配套规划

 

　　需要相关数据的调查与测算。长期护理保险费率的测算需要相关的一些数据。有些数据在历次全国人口普查和历年经济社会发展公报统计结果中有体现，如：65岁以上老人家庭数是多少;各年龄段老人有多少;65岁以上人口发展趋势;国民收入平均水平是多少。但还有些数据是专门性的，必须进行专题性调查和测算，如各护理等级老人数大概多少;各地服务价格变动趋势;护理费用总额，等等。

　　着手基础设施的建设和护理员的培训工作。当前中国养老机构的床位缺口数量在300万以上，专业的护理人员更是奇缺。实行社会保险制解决的是资金来源问题，而服务提供及质量满意度则是该制度的根本所在。未雨绸缪，在长期护理保险启动前，护理服务基础设施的建设和护理服务人员的培训应该先行一步。

　　实行接受护理服务的甄别和等级制度。在申请护理服务时，要实行甄别制度。对不符合条件的申请者，予以拒绝。对符合条件的护理需求者，按照重、中、轻度规定不同的护理服务时间和不同的护理服务内容。设置这些制度的目的是防止资源的浪费。要鉴定申请者的护理等级，就要建立护理等级的鉴定人员培训制度。

　　重视家庭和社区在长期护理服务中的作用。除了考虑利用家庭和社区的资源降低护理服务的成本之外，老年人和残疾人在“熟人社会”里接受长期护理服务也有利于提高他们的生命质量，因为老年人的精神赡养在晚年更为重要。我国珍视儒家文化传统，家庭成员之间的亲情照料更值得大力提倡，这有利于家庭的和睦和社会的发展。

　　加强与其他机构之间的合作。其一，账户管理上，与医疗保险机构合作、协调。其二，基金运营上，与商业保险公司合作，提高基金收益率。其三，服务提供上，与民间组织携手。世界上实行长期护理制度的国家在提供长期护理服务方面基本上都是由政府、非政府组织以及营利组织来承担。我国民间组织进入公共服务的机制还不完善。因此，积极培育民间组织(营利组织与非营利组织)进入公共服务领域(包括长期护理服务)的政策环境，并引入竞争机制，以提高公共服务效率，实为迫在眉睫之举。